한미내과 원장
[충청매일] 당뇨병성 신장병은 신장 투석 치료를 하게 되는 말기신부전의 가장 중요한 원인 질환이다.
투석 치료를 하는 당뇨환자는 비 당뇨 투석 환자에 비해 저혈압, 망막병증 등의 합병증이 더 많이 생기고 예후가 매우 나빠서 몇몇 종류의 암과 생존율이 비슷할 정도로 삶의 질을 악화시킨다. 또한 신장병증을 동반하고 있는 당뇨환자에서 심혈관질환의 발생률은 정상인에 비해 50% 이상 증가한다. 한국에서 당뇨환자의 신장병 유병율은 30% 정도로 알려져 있으며 이중 실제로 신장병증으로 진단되어 치료 중인 환자의 비율은 그보다 낮은 12% 정도여서 실제로 당뇨병성 신장병 환자의 절반 정도가 적절한 치료를 받지 못하고 있다.
다른 미세혈관합병증과 유사하게 당뇨병성 신장병의 발생기전은 만성 고혈당과 관계가 있다. 정확한 기전은 알려져 있지 않지만 여러 수용성인자(성장인자, 안지오텐신II, 엔도텔린, 최종 당산화물)의 영향, 신장 미세순환계의 혈류역동학적변화 및 사구체의 구조변화(세포 기질증가 및 기저막 비후) 등이 원인으로 추정된다. 이런 작용의 일부는 안지오텐신II 수용체를 통해 일어나기 때문에 약물 치료의 목표도 안지오텐신II 작용의 억제에 주로 맞추어져 있다. 20∼40%의 당뇨환자만이 당뇨병성 신장병증으로 진행하는데 유전이나 환경의 감수성 인자는 아직 명확히 밝혀지지 않았다.
당뇨병성 신장병의 관리를 위한 첫 번째 단계는 미세알부민뇨의 존재 유무를 확인하는 것이다. 미세알부민뇨의 초기 단계에서 치료를 시작해야 신장병증에 대한 효과적인 예방을 할 수 있기 때문이다. 미세알부민뇨는 1회 소변에서 미세알부민이 30μg 이상 검출될 때를 말한다. 제1형 또는 제2형 당뇨병 환자의 일부에서는 알부민뇨 없이도 사구체여과율의 감소가 동반하기 때문에, 매년 소변의 미세알부민 수치뿐만 아니라 혈청 크레아티닌(Cr)을 측정하여 사구체 여과율(GFR)을 계산해 보아야 한다. 알부민뇨에 대한 선별검사는 1형당뇨병은 진단 후 5년부터, 그리고 2형 당뇨병은 진단직후 바로 시작해야 한다. 당뇨병 환자는 방사선 조영제 유발 신독성이 잘 생기므로 방사선 검사나 시술을 받을 예정인 당뇨환자는 조영제 노출 전후에 충분히 수분이 공급 되어져야 하고 검사나 시술 후에도 24∼48시간 동안 혈청 크레아티닌의 변화를 관찰해야 한다.
당뇨병성 신장병증의 가장 중요한 치료는 철저한 혈당조절과 혈압조절이며 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI)나 수용체 차단제(ARB)의 투여와 이상지질혈증의 치료 등도 중요하다.
혈당조절은 제1형 또는 제2형 당뇨 모두에서 미세알부민뇨의 발생률과 진행 속도를 감소시킨다. 철저한 혈압조절 또한 1형 또는 2형 당뇨 모두에서 알부민뇨 배출을 줄이고 신장기능 저하를 감소시키는 것이 여러 연구에서 증명되었다. 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEI)나 수용체 차단제(ARB)의 경우도 알부민뇨가 동반되었을 때 사용시 알부민뇨를 감소시키고 사구체내 압력증가를 감소시켜 사구체 손상을 줄여준다. 하지만 미세알부민뇨가 생기기 이전단계부터 사용시 별다른 이득은 없는 것으로 알려져 있다. 이상지질혈증 또한 동맥경화증을 유발하여 당뇨병성 신장병증 환자의 사망률을 증가시키는 주요한 원인이므로 철저히 조절하는 것이 바람직하다.